| Mutuelle Familiale et Inter Entreprises
13 et 15, avenue Gambetta B.P. 60234 17304 ROCHEFORT CEDEX Tél. : 05 46 99 77 12 Fax : 05 46 87 72 10 |
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BULLETIN D'ADHESION |
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| NOM : | --------------------------------------------------- | PRENOM : | --------------------------------------------- |
| ADRESSE : | --------------------------------------------------- | ||
| ---------------------------------------------------- | TELEPHONE : | --------------------------------------------- | |
| CODE POSTAL : | ---------------------------------------------------- | ||
| PRISE D'EFFET AU : | -------------------------------------- | ||
| OPTION CHOISIE : | TARIF : | ||
| ECONOMIC | -------------------------------- | ||
| MEDIUM | -------------------------------- | ||
| OPTIMUM | -------------------------------- | ||
| STAGE PRIMES 6 MOIS ------ OUI ------ NON | |||
| MODE DE PAIEMENT : | |||
| MENSUEL | PRELEVEMENT ------ OUI ------ NON | ||
| TRIMESTRIEL | DATE--------------------5----------10-- | ||
| SEMESTRIEL | |||
| ANNUEL | |||
| BENEFICIAIRES : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 1er adulte | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2ème adulte | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| adulte bénéficiaire | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1er enfant | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2ème enfant | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3ème enfant | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4ème enfant | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Réglée le : | Espèces | Chèque |
| Date : | Signature : | |